Formulário Microbioma Intestinal

Seção 1 de 6

Dados do Paciente

Nome completo *

E-mail do paciente *

Telefone

Nascimento *

CPF *

Nacionalidade

Nome da Mãe *

Seção 2 de 6

Motivo e Coleta

Motivo do exame Diagnóstico devido a sintomas

Acompanhamento de tratamento

Data da Coleta *

Já realizou antes?

Tipo de amostra * Fezes recém emitidas Bolsa Colostomia Fralda Outro

Seção 3 de 6

Sintomas Gastrointestinais

Assinale os sintomas atuais e informe há quanto tempo:

Sensibilidade abdominal

Dor abdominal

Distensão abdominal

Flatulência

Constipação (fezes endurecidas)

Diarreia (pastosas/líquidas)

Alteração de cor das fezes

Náusea

Vômito

Eructação (arrotos)

Outro sintoma?

Seção 4 de 6

Escala de Bristol

Selecione o formato habitual das fezes:

Tipo 1 Pedaços separados, duros

Tipo 2 Salsicha segmentada

Tipo 3 Salsicha com fendas

Tipo 4 Lisa e mole ✓ ideal

Tipo 5 Pedaços moles

Tipo 6 Aerados

Tipo 7 Aquosa

Observações sobre as fezes

Seção 5 de 6

Condições de Saúde

Assinale diagnósticos e informe quando (mês/ano):

Estilo de vida

Pratica exercícios físicos?

Sim Não

Hospitalização recente?

Sim Não

Fumante?

Sim Não

Mudança recente de estilo de vida?

Sim Não

Seção 6 de 6

Medicamentos e Terapias

Antibiótico nos últimos 3 meses?

Sim Não

Quimioterápico?

Sim Não

Imunoterápico / Imunobiológico?

Sim Não

Metformina?

Sim Não

Inibidores da bomba de prótons (IBP)?

Sim Não

Outro medicamento no último mês?